卡门·沃克和她的丈夫鲍勃。卡门于2010年在怀卡托医院接受癌症手术后去世。

卡门·沃克在怀卡托医院的一次手术中死于并发症，她的家人说验尸官应该纠正他的发现中的一个错误。

但验尸官Alexander Ho表示，他不能将9月19日的调查结果更改为2010年8月沃克死亡的原因，因为他不再有管辖权。

沃克78岁时，她在怀卡托医院接受了孤立肢体输液（ILI），以治疗从旺格努伊妇女的右脚踝到腿部扩散的黑色素瘤。

这种治疗方法包括向腿部注射高剂量的化疗药物（melphalan）来靶向癌细胞，然后连同受污染的血液一起被冲洗掉。

止血带将她腿上的血液和美法仑与身体其他部位隔离开来，但在止血带被解除后，沃克心脏骤停，当晚晚些时候在重症监护病房去世。

这个有争议的案件直到去年，也就是沃克死后的13年，才在审讯中被审理，因为对她进行尸检的病理学家将他的发现改为死因，从而引发了新的验尸调查。

何验尸官发现，她死于治疗过程中的并发症，包括对鱼精蛋白的不良反应。鱼精蛋白是一种可以逆转肝素作用的药物，肝素是一种用于防止血栓形成的血液稀释药物。

他发现沃克的循环血容量并不是在手术过程中意外地从腿部流出的，大量失血很可能是由于其他内出血和外出血的共同作用。

何验尸官写道：“尽管如此，我认为，对于涉及某种血液排出因素的程序，将其排出到可测量的容器中是谨慎的。”

在90分钟的复苏过程中，沃克需要输两倍于正常循环血容量的血。随后，她的腿部液体被抽到一个没有测量系统的桶里。

验尸官Ho发现负责沃克手术的外科医生和麻醉师在复苏过程中尽了一切努力，尽管他们做了努力，沃克还是死了。

整形外科医生亚当·格林鲍姆（Adam Greenbaum）观察了那天的情况，他一直声称水桶里的血太多了。

格林鲍姆说，验尸官发现在新西兰不再进行静脉注射是错误的，基于此，他没有提出任何防止进一步死亡的正式建议。

新西兰广播公司证实，在奥克兰，ILIs仍然在公共场合表演。

验尸官说，他是根据调查过程中的证据做出这一结论的。

沃克的儿子克雷格（Craig）和兰斯（Lance）说，他们对这一发现感到震惊，因为他们认为是人为失误造成的，母亲的死是可以避免的。

他们说，为了揭开事情的真相，他们已经奋斗了14年，尤其是他们的父亲鲍勃，他在妻子结婚50年后去世，不知道到底发生了什么。

上月，两兄弟向死因裁判官法庭递交了一份备忘录，要求何死因裁判官：

• 纠正错误a关于在新西兰未执行的ILI程序，并提出正式建议；
• 处理反对鱼精蛋白是并发症的主要原因的证据；
• 解释为什么他不同意灾难性的失血发生在手术之后，而不是在手术过程中，他们说证人的证词证明了这一点。

但在10月31日发给当事人的一份文件中，何验尸官说，他已经发表了他的调查结果，并签署了一份调查结果证明，他已经成为“官职官”。

“我已经用尽了我的管辖权，没有进一步的权力就调查结果中涉及的实质性问题作出裁决（或重新进行裁决）。”

这是反映公共利益在决策终局性中的基本法律原则。

“如果任何一方认为我在得出结论时犯了错误，法律为这些问题提供了适当的途径。法院不是这些途径之一。”

该家庭可以向高等法院申请司法复审，但这通常不涉及法官决定裁决是否正确，而是法官审查作出决定的方式是否符合法律。

克雷格·沃克说，他还没有和他的兄弟兰斯谈论这个结果，因为他在英国，但他们之前不想进行司法审查。

“说实话，我认为我们已经尽了最大努力。我真的不知道是否值得继续追求下去。”

格林鲍姆批评加冕制度不符合目的。

“尽管验尸官签署的调查结果包含重大的事实错误，表明验尸官所描述的调查目的尚未实现，但在目前管辖验尸制度的立法框架内，没有机制可以改变调查结果——即使验尸官想这样做。”