这名男子在自己的护理院不慎摔倒，随后被送往南地医院急诊室。

• 这个人死于脑溢血
• 医院工作人员并不知道他正在服用血液稀释剂
• HDC发现南方胡图奥拉和一名注册商违反了守则
• HDC建议南方胡图奥拉和一家注册商正式道歉，并表示已经道歉

卫生和残疾事务副专员认定，南霍图·奥拉和一名登记员在因脑出血死亡后，侵犯了《卫生和残疾服务消费者权利法典》规定的一名男子的权利。

这名男子在自己的护理院不慎摔倒，随后被送往南地医院急诊室。

一个装有病人信息的黄色信封被放错了地方，这意味着治疗该男子的医院工作人员不知道他正在服用抗凝剂，通常被称为血液稀释剂。

该男子在抵达医院约6小时后由一名注册护士进行了初步观察。他第一次见到登记员是在他到达9个小时后。

注册医生指出，按照惯例，她会查看黄色信封里的信息，但是没有，注册医生也没有要求做CT扫描，因为她不知道他在服用抗凝血剂。

该男子继续接受观察，并于第二天出院返回养老院。

他的病情越来越严重，被送回南地医院，CT显示他经历了颅内出血，后来死亡。

黛博拉·詹姆斯表示，新西兰卫生部没有以合理的谨慎和技能提供服务，违反了《守则》。

她说：“当急诊科没有床位时，新西兰卫生部没有一个明确或很好理解的流程来让救护车工作人员交出黄色信封，导致这名男子的黄色信封被放错了地方。”

她补充说，直到他到达后大约6个小时，才对他进行初步观察，而且几名临床医生未能确定他正在服用华法林。

詹姆斯说，这些因素加在一起意味着新西兰卫生部没有提供适当的标准护理。

她还指出，鉴于这名男子的年龄、身体脆弱以及头部受过伤，无论他是否服用抗凝血剂，都应该完成CT扫描。

詹姆斯建议双方正式向该男子的家人道歉，并建议新西兰卫生部在没有床位的情况下规范黄信封的使用流程。

自那以后，医院增加了夜班护士的数量，并确保现场总有一名医学成像技术专家进行扫描。

注册商也做了一些改变。

向死者家属道歉

新西兰卫生部表示，它接受卫生和残疾事务副专员的调查结果和建议。

“我们的目标一直是提供优质的医疗服务，在这件事上，我们没有达到那些高标准，对此我们深感遗憾。新西兰南方卫生部首席医疗官大卫·高在一份声明中说：“我们已经就报告中指出的导致这一悲惨结果的失误向患者家属道歉。”

“我们已采取重大步骤落实副专员的建议。这些措施包括与Hato Hone St John合作，为目前向急诊科工作人员实际移交黄色信封（包含有关患者药物的信息）设计一个标准化流程；并为员工提供持续培训，以尽量减少此类事件再次发生的风险。”

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