联合健康集团正遭遇汹涌指控——该公司与其行业伙伴通过操纵联邦医保优先计划，从国库额外套取数十亿美元资金。
这些编码操作黑幕早已记录在案多年，不禁让人质问：为何此类行径能持续十余年之久？
僵局源于多重因素：既担心削减老年人福利，又忌惮健康险企的游说势力。
"首当其冲就是保险业的影响力，"联邦医保支付咨询委员会前执行主任马克·米勒指出，"这个行业牢牢掌控着国会和历任政府。"
保险公司坚称其提高联邦医保优先计划付款的手段合法：这些资金用于救治重症患者，覆盖私营医保中的常见福利。
但政府报告与学术研究长期警示"风险调整"机制存在滥用和欺诈漏洞。批评者指出，通过伪造患者健康风险资料，保险公司每年能不当获取数十亿美元额外收入。
虽然多家险企面临审查，但总部位于明尼苏达州的联合健康凭借其行业巨擘地位——旗下拥有全美最大医保优先计划运营商联合健康保险——成为联邦调查员、审计师、记者和举报人的头号靶标。
从拜登政府开启延续至特朗普任内的改革正在发酵。这些变革导致保险业承压，今年初联合健康更遭遇股价暴跌。
医保官员透露更多改革即将来临。
"虽然政府肯定医保优先计划的价值，但现在到了联邦医保局切实履行审计职责的时刻，"医保行政官穆罕默德·奥兹博士今年早些时候声明，"必须确保这些计划向政府申报的账单真实准确。"
但包括扩大审计在内的整顿措施能否见效尚待观察。
在医保优先计划中，老年人选择通过私营保险公司获取医保福利。国会创设的机制允许保险公司因接收重症患者获得额外付款。
十多年前卫生与公众服务部监察长办公室启动首批六项风险调整审计时，两份报告直指联合健康在加州的子公司PacificCare——该公司对数十名老年人的诊疗记录无法支撑其提交的风险评分数据。
典型案例中，该公司提交外周血管疾病诊断码支撑患者风险评分，但审计发现病历根本未提及该疾病，只记载患者被重罐砸伤脚部的疼痛记录。
监察长办公室估算，仅2007年度联合健康子公司就被多支付5.39亿美元。该公司随即展开激烈反击。
在2012年发布的29页审计回复中，联合健康坚称："PacificCare强烈反对审计结论......认为监察长办公室的审计分析方法及数据推演存在缺陷。"
最终医保局仅以象征性金额了结六起初始审计。据公共诚信中心2014年报道，政府官员"站在行业一边，几乎无视监察长的建议"。
医保官员虽建立自查机制，但2016年美国政府问责署批评这些"风险调整数据验证"审计存在缺陷。
问责署指出，医保机构未聚焦超额付款风险最高的计划，且因保险公司漫长申诉，追款进程严重滞后。
面对数十亿美元利益，保险公司与政府就"数据推演"的公平性展开长达数年的法庭拉锯战。在一场诉讼中，Humana保险公司指控该程序夸大问题，未修正原始医保中的诊断数据误差。
"若将数据推演写入法律，争议早该解决，"联邦负责任预算委员会卫生政策主任安娜·博内利表示，"国会早就该处理此事，因为支付系统已经失控。"
这个由两党前议员领导的委员会，曾赞扬特朗普政府2019年5月宣布着力清理积压的风险调整审计。
保险业游说影响与诉讼威胁"迫使医保局极度谨慎"，博内利指出，"只要存在败诉风险，他们就有强烈动机退缩。"
2014年初，联邦官员拟推医保优先计划新规以加强诊断编码准确性，却遭保险业强烈反对而撤回。
医保支付管理员谢丽·赖斯在2022年法庭证词中透露，该规则本要解决保险公司"只寻找创收诊断码却不修正既往数据错误"的问题，但"我们接到的指示"是删除"未获利益相关方广泛支持"的条款。
"我们放弃医疗记录审查条款，并非认为它不正确，"她坦言。
另一位医保支付管理员安妮·霍恩斯比在2022年作证时表示："当时引发强烈反对，行业进行强力游说。"
联邦官员长期有权对医保优先计划保险公司实施全面付款削减，以应对涉嫌的编码虚高问题。
医保局自2010年启动该措施，但研究者指出，调整幅度未能完全抵消多家保险公司的高风险评分。
研究医保政策的加州大学圣地亚哥分校研究员理查德·克罗尼克表示，立法者与联邦官员希望医保优先计划成功，他们明白资金削减会导致保费上涨，迫使部分险企退出低利润市场，最终损害老年人权益。
"医保局在职人员清楚调整幅度应该更大，"克罗尼克说，"但始终存在不确定性，官员们往往选择谨慎行事。"
医保发言人声明称，该机构每年评估调整幅度，"致力于考虑各方关切，研究编码模式以供未来决策参考"。
特朗普政府近期启动针对2019年度所有合规合同的风险调整验证审计，并将扩展至近年数据。医保官员承认十年前未能实施提升编码准确性的提案，但强调已建立防范编码欺诈浪费的其他机制。
联邦官员"致力于确保医保优先计划付款准确，要求私营计划承担责任，保护纳税人资金"，医保发言人表示。
2023年拜登政府推行代号"V28"的医保优先计划改革方案，分三年实施。
"旨在提升付款精准度，应视为政府优化纳税人资金使用的努力，"康涅狄格州非营利机构医保维权中心联合主任戴维·利普舒茨评价道。
奥巴马政府前医保行政官唐纳德·贝里克博士指出，新系统严控外周动脉疾病诊断——许多老年人虽有此症状却无需治疗。
"V28未能彻底解决问题，"贝里克坦言，"但大幅压缩了过度编码的操作空间。"
社区健康计划联盟首席执行官塞西·康诺利表示，在涉及数百亿联邦资金的情况下，仍存在大量"制度套利"空间，政府需通过更简化的系统来解决。
该联盟副总裁迈克尔·巴杰尔附和："整个行业在风险调整上耗费数十亿美元行政成本，仅仅是为了完善风险记录以获得合理付款......这真是纳税人资金的合理用途吗？"
前医保支付咨询委员会主任米勒警告，经济诱因正驱使更多计划尝试推高风险调整收入。
"许多计划最初不愿冒险入场，担心虚高编码会被查处，"现任休斯顿阿诺德风险投资医疗执行副总裁的米勒分析，"但当看到越来越多同行操作，他们为保持竞争力不得不卷入这场游戏。"
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