【编者按】1996年10月31日，巴西航空史上留下了一道深刻伤痕。一架载着95个生命的客机在起飞25秒后如断线风筝般坠入居民区，这场震惊世界的空难背后，是机械故障与人为失误的致命交织。当自动驾驶系统发出错误信号，当发动机反推装置在无声中开启，经验丰富的机长与副驾驶在生死瞬间陷入认知迷局。本文还原事故调查关键细节，警示我们：再精密的技术也需与人类判断力完美共舞。每一个安全规程都是用鲜血写就，每一次起落平安都值得敬畏。

1996年，一架商用客机在起飞仅25秒后失速翻滚，接连撞上两栋建筑，最终坠毁在巴西人口稠密的居民区，机上95人全部遇难。

这架TAM地区航空402号航班原定于1996年10月31日从南卡希亚斯飞往累西腓。当飞机从孔戈尼亚斯机场跑道爬升时，右发动机突然反推，导致飞机失速。驾驶舱录音记录下飞机侧翻时飞行员的最后遗言："天父啊！"

95名乘客和机组人员遇难，另有4名地面人员死亡，使这场空难成为巴西航空史上第四严重的悲剧，也是荷兰制造的福克100型客机最惨重的事故。

事故调查报告指出，飞行控制系统机械故障和飞行员应对异常时的心理因素共同导致了灾难。

报告称，功率杆的急速回位、警告系统的视听提示缺失，以及飞行员对异常状况的认知不足，都是致命后果的推手。

时任机长何塞·安东尼奥·莫雷诺35岁，拥有超9000小时飞行经验，其中3000小时正是驾驶事故同款机型。27岁的副驾驶里卡多·路易斯·戈麦斯累计飞行4000小时，福克100机型经验为160小时。

当TAM402航班引擎加速起飞时，飞行员接到自动驾驶油门断开警报——"这个微小故障本不影响起飞，他们选择继续飞行"，美国联邦航空管理局在事故报告中写道。

"离地瞬间，右发动机推力杆突然卡在怠速位。飞行员误判为油门故障，全力试图将推力杆推至最大位，并关闭自动油门控制开关。"

  • 推力反推器在无预警情况下解锁展开
  • 安全联锁装置因三次强行推杆最终失效
  • 发动机以最大推力拖着展开的反推器挣扎爬升

坠机同时摧毁了地面8处民宅。

巴西空军航空事故调查预防中心的报告指出："警告缺失和异常状况的特有难度，使机组人员偏离标准程序，执着于解决他们误判的油门故障。"

"自动油门故障警告的误报...以及反推开启专属警告的缺席...强化了机组对油门故障的错误认知。"

美国联邦航空管理局补充道："调查确认真正祸根是：右发反推器因电路故障无声开启，飞行员三次强推推力杆导致安全联锁装置崩坏，使发动机在反推器无法收回的情况下狂飙至最大推力。"

"机长曾试图在失速状态下维持右倾姿态，但双发最大推力的飞机仍失控滚转超90度，剐蹭建筑后坠入居民区燃起大火。"